青少年疗愈班入班调查问卷

以下问题请认真作答，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:请填写以下内容

您的姓名

您孩子今年多大？

孩子性别

孩子上几年级？

您的家庭情况简述（是否单亲、家里谁与孩子关系亲、父母年龄工作情况）

孩子目前遇到的问题详述（游戏成瘾、学业退步等）

医院给孩子诊断过哪些心理问题？（没有写“无”）

孩子是否服用药物？（药物名称用量）

您的联系方式？

青少年疗愈班入班调查问卷

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