沙面街疫情防控摸查
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沙面街疫情防控摸查
Q1:所在路名
沙面大街
沙面南街
沙面北街
沙面一街
沙面二街
沙面三街
沙面四街
沙面五街
Q2:居住详细地址门牌号
填空1
Q3:姓名
填空1
Q4:身份证号
填空1
Q5:联系电话（手机）
填空1
Q6:居住情况
个人居住
1人同住
2人同住
3人同住
4人同住
5人同住
6人同住
7人同住
8人同住
9人同住
Q7:第九同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q8:第八同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q9:第七同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q10:第六同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q11:第五同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q12:第四同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q13:第三同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q14:第二同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q15:第一同住人情况
姓名
身份证号
联系电话
与同住人关系
Q16:健康码颜色
绿
黄
红
Q17:最近一次核酸检测时间
日期
Q18:14日内是否到过中高风险地区
是
否
Q19:14日内曾到中高风险场所
省份
城市
区/县
详细地址
Q20:请上传包含姓名的穗康码截图
请上传图片
Q21:请上传包含姓名的行程卡截图
请上传图片
Q22:现在是否居住在沙面
是
否
Q23:家中是否有行动不便或特殊人员
是
否
Q24:人员情况
孕产妇
肾透析患者
肿瘤化疗患者
残疾或卧床人员
慢性病患者（高血压、糖尿病等）
精神障碍患者
独居或高龄（80岁以上）老人
其他需按时就医患者
Q25:其他需按时就医患者具体情况
填空1
Q26:家中是否养宠物
是
否
Q27:宠物类型（如：猫、狗、兔等）
填空1
Q28:封控时期是否有特需需求
是
否
Q29:需求内容
填空1
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