脑梗死患者基本信息登记表

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:病人一般信息资料

Q1:姓名

Q2:临床诊断

Q3:影像学诊断

Q4:年龄

Q5:住院号

Q6:性别

Q7:日期

Q8:身高cm

Q9:体重kg

Q10:发病时患者临床症状

Q11:是否为醒后卒中

Q12:是否从外院转入

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:卒中相关评分

Q13:患者卒中前mRS评分

Q14:患者卒中后（入院）mRS评分（基线评分）

Q15:入院前循环ASPECT评分

Q16:入院后循环ASPECT评分

Q17:入院NIHSS评分（基线评分）

Q18:入院格拉斯哥评分

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:患者既往病史

Q19:患者是否有已知药物过敏史

Q20:患者是否有已知造影剂严重过敏史

Q21:患者既往是否有缺血性卒中病史

Q22:患者既往是否有脑出血病史

Q23:患者既往是否有心肌梗死病史

Q24:患者既往是否有冠心病病史

Q25:患者既往是否有高血压病史

Q26:患者既往是否有糖尿病病史

Q27:患者既往是否有心房颤动病史

Q28:患者既往是否有高胆固醇血症病史

Q29:患者既往是否有充血性心力衰竭病史

Q30:患者既往是否有脑动脉瘤病史

Q31:患者既往是否有颅内肿瘤病史

Q32:患者既往是否有颅内肿瘤病史

Q33:患者既往是否有颅内动静脉畸形病史

Q34:患者既往是否有溃疡性胃肠疾病病史

Q35:患者既往是否有严重肝脏疾病病史

Q36:患者既往是否有严重肾脏疾病病史

Q37:患者吸烟状态

Q38:患者近6个月是否吸烟

Q39:患者饮酒史

Q40:是否一次性暴饮酒

Q41:平均每日饮酒量（ml）

Q42:目前饮酒，多少年