中医身体分析问卷二

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:职业

选项1

Q5:目前身体状况（请详细描写）

选项1

Q6:是否有看过医生的身体问题

选项1

Q7:是否有过医生的诊断和治疗

选项1

Q8:在医院治疗结果及目前症状

选项1

Q9:你是否了解问题的形成原因

选项1

Q10:用过哪些方法调理身体

看过西医

吃过中药

针灸

艾灸

去美容院做过身体护理

推拿，刮痧，拔罐

注意饮食

吃保健品没怎么调理

Q11:你几点睡觉，几点起床

选项1

Q12:你的睡眠情况

失眠

睡不着

容易醒

会起来上厕所

多梦

睡眠质量可以

晚上要开灯睡觉换地方睡不着

Q13:你的饮食情况

不喜欢喝水

喝水正常

吃早餐

曾经有段时间不吃早餐

不吃早餐

不喜欢吃蔬菜

不吃主食

主食吃的少

喜欢吃水果

水果代替晚餐

口味重

口味清淡

喜欢吃辣

平时没有什么胃口

胃口很好

喜欢吃酸

爱吃凉菜

爱吃海鲜

Q14:你的情绪状况

平和

易怒

急躁

莫名伤感

思虑过度

曾经生过大气

曾经抑郁

整体性格外向爱操心

会闷闷不乐

莫名恐惧容易被吓到

爱操心

Q15:你的衣着习惯

露腰或肚子

露脚踝

冬天穿裙子

注意下肢保暖

冬天鞋子不保暖

空调房会盖披肩

不注意保暖

穿露肩的衣服

在空调房里吊带或者露肩睡衣

Q16:喜欢用什么方式调理

食疗

花草茶

小偏方

艾灸拍打

内服药物

中医身体分析问卷二

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