2022年暑期安全“大走访”问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:家长姓名

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:家庭住址

填空1

Q5:是否留守儿童

是

否

Q6:居住地周边是否有湖泊（如有，请填写具体情况在题目7，如无，请在题目7填写无）

有

无

Q7:居住地周边湖泊具体情况

填空1

Q8:居住地周边是否存在山体滑坡可能（如有，请填写具体情况在题目9）

有

无

Q9:居住地周边山体滑坡情况

填空1

Q10:家庭周边是否有公路（若有，请填写具体情况在11，如无，请在题目11填写无）

有

无

Q11:家庭周边公路具体情况

填空1

Q12:居住地周边是否有精神病人（若有，请填写具体情况在13，如无，请在题目13填写无）

有

无

Q13:居住地周边精神病人具体情况

填空1

Q14:居住地周边是否有高压电线（若有，请填写具体情况在15，如无，请在题目15填写无）

有

无

Q15:居住地周边高压线具体情况

填空1

Q16:居住地周边其它可能影响学生的安全隐患（如有，请填写具体情况在17，如无，请在题目17填写无）

有

无

Q17:居住地周边其它可能影响学生的安全隐患具体情况

填空1

Q18:其它访谈内容

填空1

2022年暑期安全“大走访”问卷调查

关于

1年前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷