星光无限 个案情况调查表
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
星光无限 个案情况调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:学生姓名
填空1
Q2:学生在家学习态度
被动且认真
学习意愿较低
提醒后可以配合
辅助配合
抗拒学习
Q3:家长指导学生学习
经常指导
偶尔指导
Q4:学生完成作业的情况
按要求辅助完成
作业拖拉，基本完成
难度较大，部分完成
按照要求独立完成
有计划地认真完成
Q5:家中遵守规则
良好
一般
较差
其他
Q6:学生喜欢看书吗
喜欢
不喜欢
最喜欢的书籍是
Q7:有没有特别的优势或特征
有
没有
Q8:就餐行为习惯
良好
一般
较差
挑食
禁食
Q9:如厕行为习惯
良好
一般
较差
Q10:睡眠行为习惯
良好
一般
较差
Q11:能自己穿脱衣服，根据温度增减衣物
良好
一般
较差
Q12:行为习惯（多选）
吮吸手指
甩手
抓人
尖叫
咬人
其他
Q13:家里有学生的私人角落吗
有
没有
Q14:能独自安静的坐在硬的靠背椅上玩儿玩具
0分钟
0-5分钟
5-10分钟
10-20分钟
Q15:在街上步行走路时，有安全意识，比如知道“红灯停、绿灯行”
是
否
其他
Q16:可以自己处理个人及相关环境的卫生（多选）
擦鼻涕
自己清理身上或者桌面赃物
保持自己课桌区域的清洁
Q17:能否保管个人物品
是
否
Q18:帮助大人做好餐前准备，比如摆放碗筷
是
否
Q19:喜爱的活动（多选）
看书
听故事
玩积木
看电子产品
跳舞
唱歌
画画
其他
Q20:特殊护理的要求
无病史和过敏史
有病史和过敏史
其他
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