防疫小调查

应防疫要求，请同学们如实填写。

Q1:本人目前身体情况是

健康

有发烧、咳嗽等症状

其他

Q2:本人及同住人8月14日至18日上午去过平阳县水头镇、腾蛟镇、山门镇、顺溪镇、南雁镇、麻步镇、凤卧镇、怀溪镇及瑞安市高楼镇、平阳坑镇（注意：不包括目前在平阳地区）

是

否

Q3:姓名

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现详细住址

填空1

Q7:父母信息

母亲

父亲

Q8:母亲姓名

填空1

Q9:母亲身份证号

填空1

Q10:母亲联系方式

填空1

Q11:父亲姓名

填空1

Q12:父亲身份证号

填空1

Q13:父亲联系方式

填空1

防疫小调查

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