老年人日常生活问卷

Q1:您的性别

Q2:您的年龄

:一、请阅读下面的描述，根据您最近有无下列情况，选择符合您情况的选项。选择“是”或“经常”表示您出现了这种表现。“否”表示没有上述情况。

Q3:您认为自己有记忆问题吗？

Q4:您回忆3-5天前的对话有困难吗？

Q5:您觉得自己近两年有记忆问题吗？

Q6:下列问题经常发生吗：忘记对个人来说重要的日期（如生日）？

Q7:下列问题经常发生吗：忘记常用号码（如手机号、身份证号）？

Q8:下列问题经常发生吗：到了商店忘记要买什么？

Q9:总的来说，您是否认为自己要做的事或要说的话容易忘记？

Q10:您认为自己的记忆力比5年前要差吗？

Q11:您觉得自己越来越记不住东西放哪里了吗？

:二、下面请选择最切合您最近一周以来感受的答案：

Q12:您对生活基本上满意吗？

Q13:您是否已放弃了许多活动与兴趣？

Q14:您是否觉得生活空虚？

Q15:您是否常感到厌烦？

Q16:您是否大部分时间精力充沛？

Q17:您是否害怕会有不幸的事落到您头上？

Q18:您是否害怕会有不幸的事落到您头上？

Q19:您是否常感到孤立无援？

Q20:您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？

Q21:您是否觉得记忆力比以前差？

Q22:您是否觉得像现在这样活着毫无意义？

Q23:您觉得生活充满活力吗？

Q24:您是否觉得您的处境已毫无希望？

Q25:您是否觉得大多数人比您强得多？

Q26:您是否感到自己没什么价值？

:三、下面是一些描述人们性格特点的句子，请根据每个句子与您的性格相符程度选择相应的数字。其中“1”=“非常不符合”，“2”=“大部分不符合”，“3”=“有点不符合”，“4”=“有点符合”，“5” =“大部分符合”，“6”=“非常符合”。

Q27:我觉得大部分人基本上是心怀善意的。

Q28:我对人多的聚会感到乏味。

Q29:我是个勇于冒险、突破常规的人。

Q30:我喜欢冒险。

Q31:我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境。

Q32:我喜欢一开头就把事情计划好。

Q33:我常担忧一些无关紧要的事情。

Q34:我工作或学习很勤奋。

Q35:虽然社会上有些骗子，但我觉得大部分人还是可信的。

Q36:我身上具有别人没有的冒险精神。

Q37:我常常感到内心不踏实。

Q38:我常担心有什么不好的事情发生。

Q39:尽管人类社会存在着一些阴暗的东西（如战争、罪恶、欺诈），我仍然相信人性总的来说是善良的。

Q40:我喜欢参加社交与娱乐聚会。

Q41:做事讲究逻辑和条理是我的一个特点。