健康承诺书

Q1:个人信息

:我已阅读并了解疫情防控等要求，并且在开学前7天内按要求测量体温、没到过疫情中高风险地区。本人郑重承诺：1．本人健康状况监测表中所记录的开学前7天内的健康状况均属实。2．本人充分理解并遵守疫情防控期间各项防疫安全要求。3．本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填报内容真实准确，如有虚假愿承担相应法律责任。

Q2:请填写以下内容

Q3:本人及家人是否有发热、咳嗽等症状

Q4:是否接触境外人员或中高风险地区人员

Q5:是否钦州市外返灵

Q6:何时何地从钦州市外返灵

Q7:市外返灵后核酸检测结果

Q8:广西健康码（行程码）

:备注：请同学们如实填写姓名等内容，并自觉进行健康状况监测和如实记录。注册时核查广西健康码、行程码（核酸检测阴性结果）和本健康承诺书，并上交本健康承诺书。

Q9:本人签字：

Q10:日期