同山镇妇女社区参与需求调研问卷

亲爱的居民：您好！我们是同山镇社工站的工作人员，为进一步了解同山镇居民的服务需求，更好地为您提供专业服务，现对您的服务需求和想法进行调查，需要您的配合，耽误您一些时间，请您如实填答。您的答案将是我们下一步开展社工服务的重要依据。调查资料所涉及的个人信息，我们将完全保密，请不要有任何顾虑。衷心感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄？

填空1

Q2:您的文化程度？

（1）小学

（2）初中

（3）中专或高中

（4）大专及以上

（5）从未上学

Q3:您的子女数量？

（1）1个

（2）2个

（3）3个及以上

（4）无子女

Q4:您目前的经济来源？【多选题】

（1）工作所得

（2）务农所得

（3）配偶给予

（4）退休金所得

（5）低保等社会救助

（6）其他

Q5:您的收入情况？

（1）非常好

（2）好

（3）一般

（4）不好

（5）非常不好

Q6:您的身体状况？

（1）非常好

（2）好

（3）一般

（4）不好

（5）非常不好

Q7:您目前生活的主要忧虑是？

（1）经济困难

（2）身体欠佳

（3）家庭关系失调

（4）人际关系问题

（5）其他

Q8:您平时一般会进行哪些休闲娱乐活动？【多选题】

（1）照看小孩

（2）社区活动

（3）种植、烘焙

（4）在家看电视

（5）打牌或麻将

（6）到邻居家串门聊天

（7）其他

Q9:您所在村是否有针对妇女的、定期的活动？其活动周期/次？

填空1

Q10:您对村里组织策划的活动？

（1）经常参加

（2）偶尔参加

（3）没有参加过

Q11:如果没有参加过的话，您是否有意愿参加？（请注明理由）

填空1

Q12:您知晓同山社工站吗？

（1）知晓并了解

（2）知晓不了解

（3）不知晓不了解

Q13:您希望社工活动可以提供哪些学习机会？【多选题】

（1）妇女维权

（2）子女教育信息

（3）妇女创业就业

（4）医疗健康保障

（5）居家生活窍门

（6）其他

Q14:您希望社工举办什么样的活动？【多选题】

（1）健康类活动（如义诊、健康宣讲等）

（2）运动类活动（如爬山、乒乓球、羽毛球等）

（3）文娱益智类活动（如唱歌、写字、种植等）

（4）其他

Q15:您希望社工开展社区活动的时间是？

（1）工作日

（2）周末、节假日

（3）其他

Q16:您希望通过什么途径知晓社工的活动消息？

（1）微信群通知

（2）社工电话通知

（3）村委会电话通知

（4）社区张贴宣传告示

（5）其他

Q17:您愿意参加村里的志愿者服务队伍吗？

（1）非常愿意

（2）愿意

（3）无所谓

（4）不愿意

（5）非常不愿意

Q18:您对社工的各项工作有什么建议和要求？

填空1

同山镇妇女社区参与需求调研问卷

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