终极预防计划问卷（男性）

Q1:所属单位：

Q2:填表日期：

Q3:联系人信息

:基本数据

Q4:姓名

Q5:性别

Q6:职业

Q7:婚姻情况

Q8:出生日期：

Q9:身高(cm)：

Q10:体重(kg)：

:健康检查

Q11:您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？

Q12:最近一次身体检查的时间为：

Q13:是否发现问题？

:营养补充治疗：

Q14:正在使用中西药物？

Q15:正在使用维他命或营养辅助品？

Q16:正在进行特殊饮食？

:个人及家族病史：

Q17:您本人

Q18:父亲/母亲

:生活方式（可复选）

Q19:三餐饮食大多吃

Q20:经常食用：

Q21:经常饮用：

Q22:最近食欲：

:【工作状况】

Q23:工作时间：

Q24:工作时间是否不固定 ：

Q25:是否常加班/三班倒？

:【环境】

Q26:如果不抽烟，是否常接触二手烟

Q27:【环境】

Q28:【睡眠状况】

Q29:【体能活动】

:请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状

:【头/脑力方面】

Q30:头昏眼花、头痛 【单选题】

Q31:犹豫不决，难下决定 【单选题】

Q32:记忆力变差 【单选题】

Q33:注意力难以集中 【单选题】

Q34:思维变慢，反应迟钝 【单选题】

:【五官】

Q35:视力减退（除近视/远视） 【单选题】

Q36:夜间视力不清 【单选题】

Q37:眼睛干涩疲劳 【单选题】

Q38:畏光 【单选题】

Q39:有眼袋或黑眼圈 【单选题】

Q40:眼睛痒 【单选题】

Q41:慢性鼻炎 【单选题】

Q42:耳鸣 【单选题】

:【肺/喉咙】

Q43:呼吸急促 【单选题】

Q44:气喘 【单选题】

Q45:胸闷、胸痛 【单选题】

Q46:口腔及喉咙干燥 【单选题】

Q47:咳嗽 【单选题】

Q48:咽喉异物感 【单选题】

:【心脏】

Q49:心跳不规则或不连续 【单选题】

Q50:心跳快速或心悸、心慌 【单选题】

:【免疫功能】

Q51:容易感冒

Q52:过敏 【单选题】

Q53:畏寒怕冷 【单选题】

Q54:伤口不易愈合 【单选题】

:【消化功能】

Q55:食欲不振、厌食 【单选题】

Q56:消化不良 【单选题】

Q57:腹胀、胀气 【单选题】

Q58:反酸、嗝气 【单选题】

Q59:胃灼热感、胃痛 【单选题】

Q60:恶心或呕吐 【单选题】

Q61:便秘 【单选题】

Q62:腹泻 【单选题】

:【排泄功能】

Q63:尿频、尿急、尿痛

Q64:排尿困难

Q65:尿失禁

Q66:夜尿增多

Q67:粪便有粘液、松软不成形

Q68:血便

:【体重】

Q69:体重增加 公斤

Q70:体重减轻 公斤

Q71:头发干燥、掉发

Q72:皮肤干痒、掉皮屑

Q73:肌肤松弛下垂

Q74:色斑

Q75:皱纹

Q76:皮肤蚁走感

Q77:皮肤过敏

Q78:湿疹

Q79:痤疮（青春痘）

Q80:毛孔粗大，肤色晦暗

Q81:多汗或夜间盗汗

Q82:指甲太软或有斑点

Q83:四肢冰冷

Q84:水肿

:【关节/肌肉】

Q85:易扭伤

Q86:关节痛

Q87:关节炎

Q88:痛风

Q89:肌肉痉挛、疼痛

Q90:肌肉无力或疲倦

Q91:颈背酸痛

Q92:腰膝酸软

:【男性荷尔蒙】

Q93:疲劳感

Q94:热潮红

Q95:前列腺肥大

Q96:性欲降低

Q97:目前最困扰您的身体状况