东安社区“微心愿”征集登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:手机号（为了方便我们帮您完成心愿，请填写真实联系方式）

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Q5:地址

省市

城市

区县

详细地址

Q6:说出您的需求诉求，我们帮您实现

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东安社区“微心愿”征集登记表

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