巴3.1班暑假排查表（更新版）

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:父亲姓名

填空1

Q3:母亲姓名

填空1

Q4:父亲联系方式

填空1

:母亲联系方式

填空1

Q5:家庭住址（简写，如：布鲁斯国际新城，三河堰小区）

填空1

Q6:出川旅居情况

是

否

Q7:行程轨迹描述（填写城市名，如：北京、西安、广州等）

填空1

Q8:现在何处

填空1

Q9:是否返绵

是

否

Q10:健康码情况

绿码

黄码

红码

Q11:采取何种措施

三天两检

其他

Q12:是否报告当地社区

是

否

Q13:隔离时间（起---止）

填空1

Q14:隔离方式

集中隔离

居家隔离

Q15:是否三天两检核酸检测

是

否

Q16:核酸检测时间

日期

Q17:核酸检测结果

阴性

阳性

巴3.1班暑假排查表（更新版）

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