【6-12岁儿童注意力(家长)自主测评系统】 - 问卷调查调研模板

:请家长陪同孩子进行自测，凭读完每一句子后的第一印象，选择最贴近孩子情况的选项。

Q1:做作业时，您喜欢开着电视或听着音乐吗？

A. 是的，这样做作业才不会枯燥。

B. 不会，我做作业一向很专心；一边看电视一边做作业会相互干扰。

C. 一般不会，但有时候会忍不住想看看电视。

Q2:听别人讲话时，您会常常想着另外一件事吗？

A. 是的，我会不由自主地想其它一些事情。

B. 我会尽量应付讲话的人。

C. 我不会一心二用，否则可能两件事情都做不好。

Q3:在做作业时，你会注意到周围的情况吗？

A. 是的，我在做作业时也会注意到周围的事情，比如妈妈在做什么。

B. 我在做作业时，从来不注意周围发生了什么。

C. 这种情况很少发生，抄习题时偶尔会发生。

Q4:做假期作业时，您花几天的时间就能将所有的作业做完吗？

A. 是的，快速做完后，会有更多的时间用来玩。

B. 基本不是，因为这样做会影响做功课的质量。

C. 偶尔，如果有事想出去玩才会这样。

Q5:没有监督的情况下，你每次看书的时间有多长？

A. 一般最长能看半个小时左右。

B. 看一小会儿我就想玩，坐不住。

C. 我每次看书时间都很长，能坚持住两个小时左右。

Q6:看完一页书后，还记得书上讲了什么吗？

A. 不记得，我看过就像没看过一样。

B. 我能记得一点，但不详细。

C. 我能记住这页书上所讲的大部分内容，并能慢慢复述出来。

Q7:做作业或做考卷时，你常常漏掉一些题目吗？

A. 是的，我很粗心，做题有点心不在焉。

B. 不会，我做任何事情都很认真。

C.我几乎每次都要漏掉点什么。

Q8:上课时你会开小差想起其他的事情吗？

A. 是的，我很容易想到学习之外的事情。

B. 不会，我上课时都是跟着老师的思路走的。

C. 偶尔会，但大部分时间不会。

Q9:家人或者认识的人叫你拿东西，你会拿错吗？

A. 当我在看喜欢的动画片时会。

B. 一般不会，我一向做事很准确。

C. 是的，我会经常拿错东西。

Q10:您放的东西经常会找不着吗？比如作业本、书。

A. 我放的东西有条有理，除非别人挪动了位置。

B. 我经常会乱放东西。

C. 我常常找不到橡皮、尺子等小东西。

Q11:上课时如果外面下雨（干扰音），您会分心吗？

A. 我会听一会儿雨声，然后再继续上课。

B. 上课时外面的雨声不会让我分心。

C. 是的，我会被雨声吸引。

Q12:心里一有事，您就会在上课时坐不住吗？

A. 是的，我常常会念念不忘心里的事。

B. 我会将不愉快的事情放在一边。

C. 我会在不影响上课的前提下想想心事。

Q13:班上来了新同学，您会将注意力放在新同学的穿着上吗？

A. 我会花点时间想想新同学的事情，如穿着、书包款式。

B. 我会像原来一样认真听课。

C. 我会好奇地一直打量着新同学。

Q14:当家里来了客人，您会取消做作业的计划吗？

A. 我会和客人聊一会儿再做作业。

B. 是的，正好有理由热闹热闹。

C. 不会，我会按照自己的计划做作业。

Q15:一旦身体不舒服，您会请假不上学吗？

A. 如果不上新课的话我就请假。

B. 正好有理由不去上课。

C. 我不会因为小病而影响上课。

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Q16:孩子姓名

填空1

Q17:孩子性别

男

女

Q18:孩子年龄

6~8岁

8~10岁

10~12岁

Q19:您的联系方式

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:地址：泸州市江阳区水井沟摩尔国际广场16楼1602号电话：0830-3193766