集合不足症状调查表~成人
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集合不足症状调查表~成人
医师说明：阅读以下列出的题目（已明确写出），如果调查对像对予肯定回答，请进一步标明频率选项。请勿举例解释。
Q1:姓名
填空1
Q2:日期
填空1
Q3:近距离工作或者阅读时，眼睛是否觉得疲劳
从不
很少
有时
一般
经常
Q4:近距离工作或者阅读时，眼睛是否觉得不舒服
从不
很少
有时
一般
经常
Q5:近距离工作或者阅读时，是否会出现头痛的症状
从不
很少
有时
一般
经常
Q6:近距离工作或者阅读时，是否会有困倦的感觉
从不
很少
有时
一般
经常
Q7:近距离工作或者阅读时，是否会有无法集中精力的现象
从不
很少
有时
一般
经常
Q8:是否存在无法记住阅读过的内容的现象
从不
很少
有时
一般
经常
Q9:近距离工作或者阅读时，是否会出现复视的现象
从不
很少
有时
一般
经常
Q10:近距离工作或者阅读时，是否会有文字在页面上移动、跳跃、游动或浮动的感觉
从不
很少
有时
一般
经常
Q11:你是否觉得自己的阅读速度很慢
从不
很少
有时
一般
经常
Q12:近距离工作或者阅读时，是否觉得眼睛疼痛
从不
很少
有时
一般
经常
Q13:近距离工作或者阅读时，是否觉得眼睛很酸
从不
很少
有时
一般
经常
Q14:近距离工作或者阅读时，眼睛是否有被拉拽的感觉
从不
很少
有时
一般
经常
Q15:近距离工作或者阅读时，是否会有觉得文字模糊或突然失去焦点的现象
从不
很少
有时
一般
经常
Q16:近距离工作或者阅读时，是否会有丢失位置的现象
从不
很少
有时
一般
经常
Q17:在阅读时，是否需要重复阅读已经读过的内容
从不
很少
有时
一般
经常
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