5班离校行程表（如实填写）

本人承诺所填信息均为真实有效，若有不实，一切后果则由本人承担！

Q1:姓名

填空1

Q2:本人联系方式

填空1

Q3:离校日期及具体时间点（例：8月29日下午13:00）

填空1

Q4:出行方式及发车时间（例：火车，T180, 16:00）

填空1

Q5:目的地（精确到门牌号）

填空1

Q6:家长联系方式

填空1

Q7:家长是否知晓

是

否

Q8:备注

填空1

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