来宾市实验学校六（3）班线上报名统计

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生年月

A1

Q4:年级班级

A1

Q5:籍贯（省市县（区））

A1

Q6:家长姓名

A1

Q7:家长工作单位及职务

A1

Q8:姓名家长与学生关系

A1

Q9:户口所在地（按照户口本如实填写）

A1

Q10:现住址（具体到门牌号）

A1

Q11:家长联系电话1

A1

Q12:家长联系电话2

A1

Q13:是否属于随迁子女

是

否

Q14:是否属于留守儿童

是

否

Q15:是否是建档立卡贫困户

是

否

Q16:是否已购买保险

是

否

Q17:所购买保险公司的名称（建议本地有保障的保险公司）

A1

Q18:请上传已购买的保险图片

图片上传题

Q19:是否参加课后服务

是

否

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