信息设计返校学生防疫报备统计表 - 问卷调查调研模板

:各位同学,鉴于目前国内疫情情况,为保障我校学生安全返校,按宿迁市防防控办公室要求,所有返校学生必须提前报备,请务必如实填写,不得弄虚造假.

Q1:1、请选择班级

2108A

2112A

Q2:2、姓名

________________________

Q3:3、性别

男

女

Q4:4、手机号

________________________

Q5:5、监护人手机号

________________________

Q6:6、返校日起

9月5日

9月3日

9月4日

Q7:7、预计到校日起

9月5日

9月6日

其他日期

Q8:8、返校交通工具

市场部大巴

高铁

客车

私家车

其他

Q9:9、市场部大巴

市场部联系人（如:张三或张老师）________________________

市场部联系人电话________________________

始发时间（如20:40）________________________

Q10:11、现居住地址:需精确到门牌号

详细地址

Q11:12、居住地疫情等级

无风险

低风险

中风险

高风险

Q12:上传行程吗

请上传图片

Q13:上传健康码

请上传图片

Q14:上传车票

请上传图片