香邑溪谷分园小一班新生入园调查表 - 问卷调查调研模板

:尊敬的家长朋友欢迎您的宝宝成为我园的新成员。为了较全面的掌握孩子的基本情况，了解幼儿的生活能力和生活习惯。我们设计了此表，希望您能如实填写，以便我们有针对性的开展教育活动以及对宝贝进行个别指导，帮助宝贝尽快适应幼儿园生活。谢谢您的合作！

:一、家庭基本情况

Q1:1.家庭详细住址:

选项

Q2:2.家庭状况：（是否单亲）

选项

Q3:3.幼儿姓名：

选项

Q4:4.乳名：

选项

Q5:5.性别：

选项

Q6:6.出生日期：

选项

Q7:7. 血型：

选项

Q8:8. 基础体温：

选项

Q9:9.父亲姓名：

选项

Q10:10.工作单位：

选项

Q11:11.学历：

选项

Q12:12.联系电话

选项

Q13:13.母亲姓名：

选项

Q14:14.工作单位：

选项

Q15:15.学历：

选项

Q16:16.联系电话：

选项

Q17:幼儿基本情况

选项

Q18:1.幼儿体质如何：

弱

一般

良好

Q19:2.有无家族传染病史：

有

无

Q20:病史：

选项

Q21:3.过敏源：

选项

Q22:4.有什么需要特别注意的地方。（如突发性疾病等）

选项

Q23:5.是否经常生病？是否曾经患过较大的疾病？具体情况？是否剖腹产？

选项

Q24:6.孩子是否有习惯性脱臼、高温惊厥、心肌炎等特殊需要关注的情况。

选项

Q25:是否会自己端着水杯喝水

是

否

Q26:是否能自己穿脱鞋子

是

否

Q27:是否能自己穿脱衣服

是

否

Q28:1.是否会自己洗手、擦手：

是

否

Q29:2.是否会七步洗手法：

是

否

Q30:3.是否能独立戴儿童防护口罩：

是

否

Q31:4.是否会用勺子吃饭：

是

否

Q32:5.是否挑食

是

否

Q33:饭量如何？

选项

Q34:喜欢和不喜欢的食物？

选项

Q35:每次进餐时间？

选项

Q36:饭后是否会自己擦嘴、漱口：

是

否

Q37:达到何种程度

选项

Q38:能否独立整理物品、玩具等

是

否

Q39:是否会自己擦屁屁

是

否

Q40:幼儿要大小便时是否告知家长

是

否

Q41:有无随地大小便的习惯

是

否

Q42:14.每晚睡觉时间是否规律

是

否

Q43:大约几点睡觉，几点起床

选项

Q44:15.是否有午睡习惯:

是

否

Q45:午睡大约几点,时长：

选项

Q46:7.入睡习惯:

独立入睡

大人哄睡

大人陪睡

Q47:8.生活方面需要经常提醒注意的是:

吃饭

喝水

大小便

午睡

其他

:（三）性格个性和交往能力

Q48:1.主要性格表现：

活泼开朗

比较内向

Q49:2.不满时的表现：

不高兴

但经说服能说通

闷闷不乐，不理人

哭闹不止

发脾气（摔东西、打人）

Q50:3.孩子有哪些兴趣爱好

唱歌

跳舞

绘画

游戏

看书

听故事

拼拆玩具

问问题

观察

Q51:4.最喜欢的动画片是什么？

选项

Q52:5.孩子在家有何好习惯

不乱花钱买零食和玩具

懂谦让，不独占玩具

对人有礼貌，不打人骂人

爱干净，讲卫生

Q53:6.孩子在与其他孩子交往时

能和平相处，愉快的进行游戏，自己能够处理好游戏过程中出现的争执

愿意一起游戏，但在游戏中不善于处理关系，经常发生争执，并且表现强势

在成人鼓励下愿意一起游戏，但常处于被动状态，发生争执时不争辩，经常受委屈

更多的时候喜欢一个人在家里，即使出门，也紧紧拉着大人的手，不愿意参与游戏

Q54:7.幼儿在何种情况下会大发脾气？成人如何安抚？什么办法让孩子情绪能够很快恢复？

选项

Q55:8.宝贝是否喜欢与父母、他人交流，交流的主要内容是什么？

选项

Q56:9.宝贝是否喜欢和同伴一起玩？有没有同龄的好朋友？是否有独自和好朋友玩的经历？

选项

Q57:10.宝贝用什么样的方式向小朋友表示友好？

选项

Q58:11.宝宝是否有过攻击性行为？具体表现是什么表现？

选项

:三、家庭及家长部分

Q59:1.您是通过什么途径了解我园情况的？

A通过来园考察

B听亲戚、朋友介绍

C亲戚朋友的孩子在园就读

D网络

Q60:2.为什么您选择让孩子在我园就读?

A保教环境好，教育多样化

B幼儿园的整体教育质量高

C家住附近，比较方便

D收费合理

E、营养配餐

其他

Q61:3.您希望教师为孩子提供哪些帮助

A希望老师给孩子锻炼的机会

B帮助孩子感受助人的乐趣

C提高动手、语言表达、社交、自理能力，纠正偏食

D及时为孩子增减衣服，并督促多喝水

E给孩子一个家一样的环境

F多与小伙伴交往，全面发展

G加强注意力训练

Q62:4.日常生活中孩子的主要陪伴人是谁？入选其他请备注。

A父母

B祖父母

C保姆

其他

Q63:5.入园前，您教育孩子的主要方式是什么？

A 鼓励与表扬为主，不主张打

B讲道理，有时也会打他

C 寓教于乐，在游戏娱乐中增长知识

D言传身教，让孩子自由发展

E通过多种渠道，让孩子掌握自然科学知识

F 鼓励孩子与他人交往

:（二）缓解幼儿入园焦虑问答题

Q64:1.宝贝是否上过亲子班或幼儿园？在哪里上过？适应情况如何？

选项

Q65:2.宝贝上幼儿园，你最担心的问题是什么？

选项

Q66:3.您认为宝贝不适应幼儿园生活的原因有哪些？

选项

Q67:4.您准备采取什么办法帮助幼儿缓解入园焦虑？

选项

Q68:5幼儿入园后，主要谁负责接送并且和老师沟通孩子的问题？

选项

Q69:6.您对小朋友在幼儿发生冲突怎么看？如果你家宝贝被打了，您会怎么办？如果您家宝贝打人了您会怎么办？

选项

Q70:7.您理想中的班级教师是什么样子的？

选项

Q71:8. 您希望您的孩子在幼儿园学到些什么?

选项

Q72:9.您能为幼儿园的教育提供哪些资源和配合？ (例如：提供车辆、打印、社会实践基地、摄像、录像、网络技术，宣传工作、参与活动策划、手工制作、家长助教等等。)

选项

:河北省涿州市幼儿园 2022年8月