中国婴幼儿临床研究调查（6-12月龄辅食问卷）

:一、基本情况

Q1:填表日期

日期

Q2:您孩子的出生年月

日期

Q3:出生身长_____ 厘米（cm）

填空1

Q4:出生体重 _____公斤（kg）

填空1

Q5:目前身高为_____厘米（cm）

填空1

Q6:目前体重为______公斤（Kg）

填空1

Q7:你的孩子出生时符合下列哪个？

足月正常体重儿

足月小样儿

早产儿，请写出生胎龄（周）

巨大儿

Q8:孩子母亲的文化程度为

小学

初中

高中/中专

大学/大专

研究生及以上

Q9:家庭每月总收入为：_____元

8000及以下

8001-15000

15001-30000

30001及以上

Q10:双亲中有无过敏体质？

双方都为过敏体质

父亲为过敏体质

母亲为过敏体质

均无

:为确保数据真实性，请填写您的联系方式

填空1

中国婴幼儿临床研究调查（6-12月龄辅食问卷）

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