家长问卷—儿童心理辅导服务项目

:一、基本信息

Q1:性别

Q2:儿童姓名

Q3:年龄

:二、家长观察（孩子是否有以下表现？

Q4:喜欢长时间自身旋转 。

Q5:学会做一件简单的事，但很快就忘记。

Q6:经常没有接融环境或进行交往的要求。

Q7:往往不能接受简单的指令（如坐下、过来等）

Q8:不会玩玩具（如设完没了地转动、乱扔、揉等）

Q9:视觉辨别能力差（如对一种物体的特征、大小、颜色、位置等辨别能力差）。

Q10:无交往性微笑（即不会与人点头、招呼、微笑）

Q11:代词运用颠倒域混乱（你、我分不清）

Q12:长时间总拿着某种东西。

Q13:似乎不在听人说话，以至让人怀凝他有听力问题。

Q14:说话不合音调、无节奏。

Q15:说话不合音调、无节奏。

Q16:要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体的距离估计不足。

Q17:对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应。

Q18:当与其他人在一起时，呼唤他的名字，他没有反应。

Q19:经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作。

Q20:对其他人的面部表情没有反应。

Q21:说话时很少用“是”或“我”等词。

Q22:经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作。

Q23:不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里）

Q24:有时对很大的声音不产生吃惊反应（可能让人想到他是聋子）

Q25:经常拍打手。

Q26:大发脾气或经常发点脾气。

Q27:主动回避与别人的眼光接触。

Q28:拒绝别人的接融或拥抱。

Q29:有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应。

Q30:身体表现很僵硬、很难抱住。

Q31:当抱着他时，感到他的肌肉松驰（即使他不紧贴抱他的人）。

Q32:以姿势、手势表示所渴望得到的东西（而不倾向于语言表示）。

Q33:常用脚尖走路。

Q34:用咬人、撞人、踢人等行为伤害他人。

Q35:不断地重复短句。

Q36:游戏时不模仿其他儿童。

Q37:当强光直接照射眼睛时常常不眨眼。

Q38:以撞头、咬手等行为自伤。

:二、问题行为描述

Q39:孩子最近什么时候出现过问题行为？孩子的表现如何？最近发生了什么事？

Q40:什么时候第一次发现这个问题行为？当时有无特殊事情发生？（如:家庭冲突、搬家、转校等）

Q41:父母或老师是怎样回应上述问题行为的？（如：负面评价、体罚等）

Q42:同伴或手足又是如何回应上述问题行为的？（如：贴上小丑标签、回避、进一步接触等）

Q43:问题行为发展至今情况如何？（如增强、减弱）

Q44:什么时候觉得孩子的行为可能有点不对劲？是基于怎样的观察？（如：与手足或同伴的争执等）

Q45:至今付出过什么努力来处理这个问题行为？（如药物、辅助课程、心理咨询等）

Q46:这些努力造成的影响有哪些？

:四、儿童一般性发展的个体条件因素

Q47:是否有家族遗传病史？家族成员中是否有自闭症倾向的成员？

Q48:母亲在妊娠期是否有先兆流产迹象？是否有病毒感染、吸烟、饮酒、服用特殊药物？父亲是否有？

Q49:孩子出生时是否有缺氧或者窒息的情况？

Q50:孩子的成长环境是怎样的？是谁带的？大部分时间跟谁在一起？

Q51:父母是否在孩子面前争吵过？是否打骂过孩子？

Q52:孩子在婴儿期的身体状况怎样？是否有特殊情形发生？（如发育迟缓）

Q53:孩子的生理功能或神经系统是否受损？（如传染、脑部创伤、过敏等）8、孩子有些兴趣、偏好？

Q54:孩子会特别逃避哪些事情？如何逃避的？（如：激进、攻击性的逃避行为）

Q55:你对孩子使用过哪些正向或负向的增强物？

Q56:你对孩子实行过哪些教育规范？

Q57:家长如何评估家庭状况？（如家庭和谐、夫妻关系）

Q58:过去有无发生压力事件？如果有，分别是哪些？（如破产、亲人离世等）