育龄妇女生殖道健康调查表

:您好!我们正在进行生殖道健康相关知识、信念及行为的研究,敬请您协助填写这份调查表，我们会对您所填的内容严格保密。您的参与将有助于我们了解生殖道感染相关健康知识、行为、信念，更好地为您提供医疗和护理服务。请根据您个人的具体情况进行填写。

Q1:就诊号或姓名：

Q2:年龄（岁）：

Q3:文化程度 ：

Q4:婚姻状况 ：

Q5:您目前是否怀孕：

Q6:您目前是否月经：

Q7:您是否服用抗生素（过去3个月内）：

Q8:您是否有阴道冲洗或上药（过去3天内）：

Q9:您是否有性生活（过去3天内）：

Q10:您是否做过宫颈锥切手术

Q11:您过去是否患过生殖道感染(性病史)：

Q12:您过去是否有过人工流产

Q13:过去生育情况

Q14:平时是否使用避孕套（无性生活请忽略此题）：

:非常感谢您的合作！