心房颤动患者一般资料调查问卷

上海中医药大学附属普陀医院心血管内科

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄（岁）

填空1

Q4:血压(mmHg)

填空1

Q5:心率（次/分）

填空1

Q6:既往病史

高血压

糖尿病

冠心病

心功能不全

高脂血症

风湿性心脏病/心脏瓣膜疾病

其他

Q7:吸烟

是

否

Q8:饮酒

是

否

Q9:房颤类型及病程时间

填空1

Q10:心超资料

填空1

心房颤动患者一般资料调查问卷

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