天津市伯苓高级中学8月29日疫情防控排查
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天津市伯苓高级中学8月29日疫情防控排查
为了您和大家的安全，请您依法如实填写本表
Q1:学生姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:学生目前的身体状态
健康
不适（请具体描述）
Q4:学生体温是否正常
是
发热（请说明发热原因）
Q5:学生现在
常住天津市河东区（请标明街道）
常住天津市其他区（请注明区及所属街道）
在外地（请填写外地详细地址）
Q6:学生是否今天从外地回津
否
是（什么方式、从何地回津，请注明详细地址，自驾车牌号、火车、飞机、长途车班次
Q7:学生同住人数
1
2
其他（请标明人数）
Q8:学生是否参加8月29日核酸筛查
是
否（请注明原因）
Q9:学生同住人是否全部参加8月29日核酸筛查
填空1
Q10:共同居住人1（监护人）姓名
填空1
Q11:共同居住人1手机号码
填空1
Q12:共同居住人2（监护人）姓名
填空1
Q13:共同居住人2手机号码
填空1
Q14:学生及共同居住人的健康码
正常
异常（请说明原因）
Q15:学生及共同居住人最近是否在风险区或最近与风险区人员有过接触？
没有
有过（请详细说明）
Q16:学生及共同居住人隔离情况
没有
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