新安县铁门一中教育系统县外学生基本情况统计表

请如实填写信息，否则影响学生开学。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:学生身份证号码

填空1

Q4:家长姓名及联系方式

姓名

联系电话

Q5:户籍所在地（与户口本一致）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:家庭现住址所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:目前所在地

填空1

填空2

填空3

Q8:目前现状

居家

在校

现滞留地

Q9:目前身体状况(是否咳嗽、发热等)

是

否

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