行知中学七年级（14）班家长调查问卷

Q1:我孩子的姓名：

Q2:我孩子是否是独生子女（填是或否）

Q3:我是孩子的：（填爸爸、妈妈、爷爷、奶奶等）

Q4:我的学历是：（填本科、高中、初中等）

Q5:我配偶的学历是：

Q6:我的职业是：

Q7:我配偶的职业是：

Q8:我是否经常出差（在外地工作）不在家（填是或否）

Q9:我的孩子和谁住一起（填父母、爷爷奶奶等）？为什么（不和父母住一起的、单亲家庭回答此问题）？

Q10:我的孩子怎样上下学？

Q11:我孩子的优、缺点是：

Q12:我家是否是贫困家庭（填是或否，是贫困家庭的要简述原因）

Q13:我家距离学校大概的距离是：

Q14:我家的详细地址是：（具体到门牌号，便于以后开展家访活动）

Q15:我的联系电话是：

Q16:我想对老师说的话：（可以填无）

Q17:我想对孩子说的话：（可以填无）

Q18:我想对配偶说的话：（可以填无）