建昌街小学2022秋季开学心理健康普查问卷【家长填写】

家长们，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。本问卷完全保密，请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。

:一、基本信息

Q1:孩子的性别 *

男

女

Q2:孩子的年级 *

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

:二、孩子近期的心理状况

Q3:孩子近期有没有因为学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受？ *

基本没有

有一点

有，比较严重

Q4:孩子近期有没有和您们发生冲突？ *

基本没有

有一点冲突，但不严重

有，很严重

Q5: 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？ *

没有

有时会有冲突，但不严重

有严重冲突，关系紧张

Q6:孩子最近有没有遭到他人欺辱？ *

基本没有

有一点，但不严重

有，很严重

Q7:您的家庭成员之间有没有明显的冲突，吵架或者离婚等问题？ *

没有

有

Q8:孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？ *

没有

有，但受到的打击不严重

有，受到的打击很严重

Q9:孩子近期有没有患上重大疾病？ *

没有

近期身体欠佳，但不严重

近期患上严重疾病

Q10:孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？ *

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

Q11:孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)？ *

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

Q12:孩子近期有没有故意伤害自己的身体？ *

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

Q13: 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)？ *

没有

有一点

有，表现得非常明显

Q14:孩子近期有没有无缘无故的紧张、焦虑情绪？ *

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q15:孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？ *

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q16:孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法？ *

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q17: 您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流？ *

没有这种感觉

有时会有这种感觉

有，最近常常有这种感觉

Q18:听到家人或他人谈论某地方又出现疫情病例，孩子有以下的哪种情况？*

没有什么特别的感觉，只是认识到疫情的严峻。

有担心、恐慌的情况。

非常恐惧，晚上有时甚至会被此类噩梦惊醒。

Q19:孩子在假期里与家人的相处如何： *

很融洽，很开心，很喜欢和家人在一起

相处还行，偶尔会吵架，不过很快会过去

相处不好，天天吵架

不算融洽，也不经常吵架，冷战比较多

家人忙于工作，我经常在辅导班，没有多少相处时间。

其他

Q20:你觉得孩子是否有明显的情绪、行为或认知问题，如果有，并且认为需要学校心理老师特别关注的，请简要描述。

选项1

建昌街小学2022秋季开学心理健康普查问卷【家长填写】

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