汾湖职高2022级新生入学健康调查表

Q1:家长您好：　　近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多。为了让班主任、体育教师、校医更加全面准确地掌握您孩子的健康状况，使您的孩子在学校开展的体育运动和各项外出活动中健康安全得到更加悉心的呵护和保障，我们专门制作此表对学生的健康状况开展调查。 　　此表最终由学校德育处建档保存，仅作为学校组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据。因此，希望各位家长能够如实填写。如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负，我们承诺绝不泄露信息。　　谢谢您的支持！

Q2:班级

Q3:学生姓名

Q4:学生性别

Q5:是否患有以下疾病（有请勾选，可以多选，没有不选！）

Q6:情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。（没有则不填）

Q7:学生父亲联系电话

Q8:学生母亲联系电话

Q9:家长签字（父亲）：

Q10:家长签字（母亲）