一年级（14）班学生情况摸排信息登记表

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Q1:孩子姓名

填空1

Q2:孩子性别

男

女

Q3:现居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:父亲姓名

填空1

Q5:父亲联系电话

填空1

Q6:母亲姓名

填空1

Q7:母亲联系电话

填空1

Q8:父亲工作单位（根据自身情况填写，此项非必填项）

填空1

Q9:母亲工作单位（根据自身情况填写，此项非必填项）

填空1

Q10:孩子日常监护人

填空1

Q11:孩子日常监护人与孩子关系

填空1

Q12:孩子日常监护人联系电话

填空1

Q13:孩子是否属于特殊体质

是

否

Q14:特殊体质说明（非必填项）

填空1

Q15:孩子是否属于特殊家庭（若有请选择“是”跳转到具体的选项）

是

否

Q16:特殊家庭情况

留守未成年人

困境未成年人

事实无人抚养未成年人

孤儿

残疾学生

单亲家庭

离异家庭

重组家庭

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