永恒社区青少年服务需求调查表
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永恒社区青少年服务需求调查表
亲爱的家长/小朋友： 您好！我们是长沙市望城区善道社会工作发展中心的社工，为了更好地与大家一起快乐充实地成长，提供各项具有针对性的社工服务，贴近您的生活，此次问卷对于我们开展社工服务具有重要的作用。本调查采用保密方法，对于您们的个人资料，我们将严格保密，请您们放心填写。 以下问题，并无对错之分，请就实际情况回答，谢谢您们的配合与支持！
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
填空1
Q4:身体状况
填空1
Q5:就读学校
填空1
Q6:年级
填空1
Q7:家长姓名
填空1
Q8:家长联系电话
填空1
Q9:家庭子女数
独生
2兄弟姐妹
3兄弟姐妹
Q10:家庭住址
填空1
Q11:个人兴趣爱好
填空1
Q12:你知道社工吗？
知道，并接受过服务
听过，但不知道其服务
没听过
Q13:你认为社工是做什么的呢？
专业助人的职业
义工/志愿者
社区工作站工作人员
从事社会上的工作
其他（ ）
Q14:你期望社工提供以下哪些社工服务？
兴趣类活动（手工、唱歌、跳舞、绘画、主持人等）
教育类活动（法律法规、家庭教育、成绩提高技巧等）
成长类活动（情绪管理、时间管理、青春期健康、营队活动）
互助类活动（成长互助、压力应对）
志愿类活动（探访老人、残疾人、孤残儿童等）
其他（ ）
Q15:目前你最希望自己哪些方面有所改善？
学习成绩
身体健康状况
家庭关系
心理健康状况
人际交往
其他（ ）
Q16:周末时，你的主要活动是？
和朋友玩
上午/玩手机
看电视
做家务
和父母出去玩
做作业
上辅导班
上舞蹈、绘画、书法等兴趣班
其他（ ）
Q17:你之前参加过社区举办的青少年活动吗？
经常参加
偶尔参加
从来不参加
Q18:你关注社区活动的方式？
同学朋友转告
宣传栏
家长或学校通知
工作人员告知
小区物业群
其他（ ）
Q19:你喜欢的活动内容形式？
棋类、球类等竞技比赛
文艺活动
亲子活动
夏令营、冬令营等户外活动
其他
Q20:你愿意什么时候参加社区活动？
周一至周五下午
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
节假日
寒暑假
Q21:哪些因素会影响到你参加活动？
不了解活动详情
活动内容不感兴趣
父母不同意
没有朋友一起参加
距离活动场地远
其他（ ）
Q22:你愿意做社区义工，服务社区吗？
愿意
不愿意
Q23:你愿意参加的义工服务有哪些呢？
探访照顾社区孤寡老人等
文娱活动
环保、健康、卫生等宣传活动
其他（ ）
Q24:你对社工服务有什么建议呢？（或你希望举办哪些类型的社区活动呢？）
填空1
Q25:你期望你所在的社区在未来成为什么样的社区呢？
填空1
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