徐楼中学学生信息采集表

学生信息采集事关学生敏感信息，本次采集完全保密，请家长放心填写，特异体质学生更应如实填写，请不要瞒报，否则可能会带来意想不到的后果。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:班级

七（1）

七（2）

七（3）

七（4）

七（5）

七（6）

八（1）

八（2）

八（3)

八（4）

八（5）

八（6）

九（1）

九（2）

九（3）

九（4）

九（5）

九（6）

九（7）

九（8）

Q4:出生日期

日期

Q5:家庭住址（具体到村组）

选项1

Q6:家长姓名

A1

Q7:联系电话1

A1

Q8:联系电话2

A1

Q9:联系电话3

A1

Q10:是否留守儿童

是

否

Q11:是否特异体质（如是请填第12项，如不是第12项填“无”）

选项1

选项2

Q12:特异体质描述及需要注意事项

填空1

Q13:住宿意向调查（仅供学校参考）

住宿

走读

徐楼中学学生信息采集表

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