702班孩子基本情况

为了便于家校联系，了解孩子的基本情况，设置了此问卷，感谢您能抽出来几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您孩子的姓名是

选项1

Q2:如果因突发事件需要联系家长的话，您孩子的首选联系电话号码是

选项1

Q3:除了前面的首选电话，还可提供的备选电话号码1

选项1

Q4:除了前面的两个联系电话，还可联系到家长的备选电话号码2

选项1

Q5:备选电话3

选项1

Q6:本学期您孩子是否住校

住校

不住校，每天由家长接回家

不住校，没有由家长接回出租屋

Q7:您孩子周末、假期通常与谁共同生活

父母

爷爷奶奶

外公外婆

其他

Q8:您孩子周末、假期正常居住地址为

选项1

Q9:您家经济状况怎么样

非常好

一般化

比较困难，上学年得到过贫困生补助

非常困难，是低保户或建档立卡贫困户

Q10:您孩子是否生活在单亲家庭

不是

是的，孩子跟单亲爸爸生活在一起

是的，孩子跟单亲妈妈生活在一起

Q11:您的孩子是否有过以下特殊体质

心脏病

哮喘病

糖尿病

肾脏病

血液病

血友病

癫痫

疝气

软骨病

易流鼻血

肝炎

肺结核

肿瘤

过敏体质

肢体残障

曾经骨折

曾经开刀

其他特殊体质

没有以上情况

Q12:肿瘤部位

选项1

Q13:肢体残障部位

选项1

Q14:过敏部位

选项1

Q15:其他特殊体质说明

选项1

Q16:曾经开刀手术部位

选项1

Q17:曾经骨折部位

选项1

Q18:您孩子是否存在不易参加的学校活动

没有

其他

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