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Q14:姓名

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Q15:性别

Q16:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q17:手机号码

A1

Q18:邮箱

A1

Q19:日期

日期

Q20:时间

请选择时
请选择分

Q21:地址

省市
城市
区县
详细地址

Q22:体温

A1

Q23:身份证

A1

Q24:签名

A1

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