健康问卷调查

为了更全面的评估您的健康状况，更有效的为您提供健康服务，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，同时请您放心，此资料属于您的个人保密资料，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

A1

Q4:身高

选项1

Q5:体重

选项1

Q6:年龄

选项1

Q7:主要诉求？

选项1

Q8:婚姻状况

选项1

Q9:疾病病史

选项1

Q10:服用药物

选项1

Q11:月经情况（正常，过多，过少，混乱？）

选项1

Q12:排便情况（每天，几天，便秘？）

选项1

Q13:生育情况（未育，育1孩，2孩？）

选项1

Q14:睡眠情况（入睡快，困难，早醒，多梦，熬夜，睡眠时间几小时？）

选项1

Q15:饮食（爱吃，不爱吃，通常能否按时三餐，口味，夜宵频率？）

选项1

Q16:饮酒（频率，酒类，数量？）

选项1

Q17:运动锻炼（方式，频率，时间？）

选项1

Q18:心理状态（精神压力）

选项1

Q19:健康素养（体检史，减肥史？）

选项1

Q20:您最迫切想解决的健康问题？

选项1

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