十二里中学2022级新生入学信息采集表

各位同学家长，请务必按要求认真填写以下内容，带星号为必答题，谢谢！

Q1:班级

七（1）

七（2）

Q2:姓名

no_show

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号码

A1

Q5:身份证地址

省市

城市

区县

详细地址

Q6:现实际居住地址

省市

城市

区县

详细地址

Q7:毕业学校

no_show

Q8:父亲姓名

no_show

Q9:父亲手机号码

A1

Q10:母亲姓名

no_show

Q11:母亲手机号码

A1

Q12:其他监护人姓名

no_show

Q13:其他联系人手机号码

A1

Q14:与本人关系（如爷爷、奶奶）

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Q15:是否有以下情况

建档立卡户

五保供养

本人残疾

家庭成员有残疾

父母离异

单亲（父母一方已故）

孤儿

近两年内家庭经历重大变故

以上情况无

Q16:有无下列身心疾病

先天性心脏病

身体外伤

癫痫

过敏体质

结核病

传染性皮肤病

乙型肝炎

其他

Q17:兴趣爱好特长

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