特殊人群就医需求信息调查问卷

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Q1:姓名

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Q2:点击编辑【单选题】

男

女

Q3:详细地址（具体到门牌号如：北潦XX村xx号）

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Q4:联系电话

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Q5:亲属姓名

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Q6:亲属关系及电话

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Q7:疾病类型

肾透析

肿瘤患者

孕产妇

新生儿

冠心病

慢性心衰

高血压

糖尿病

慢性阻塞性肺疾病

中风后遗症

精神病患者

其他疾病

Q8:现就诊医院

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Q9:诊疗频次（如一周1次，每月1次等）

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特殊人群就医需求信息调查问卷

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