美塑普拉提体验客户健康登记表
关于
1年前
更新
0
频次
24
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
美塑普拉提体验客户健康登记表
您大约需要2分钟时间来填写以下问题，提交后会为您安排适合、有计划的普拉提塑形课程或私人身体评估分析。并在您到达门店时有效地与您进行下一步沟通，如果填写过程中存在任何疑问，可寻求工作人员的帮助，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:手机
选项1
Q4:您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q5:从事职业
管理或经营
教师、文职人员
销售，客户经理
医务人员
体形职业，运动员
自由职业，主妇
学生
其他
Q6:体重/kg
选项1
Q7:身高/cm
选项1
Q8:日常工作或家庭区域
官渡区
西山区
五华区
北市区
经开区
呈贡区
昆明市外
Q9:是否有经期不适症？
是，请详细
否
Q10:是否已生育
是
否
Q11:生育次数
第一胎
第二胎
第三胎
以上
Q12:孕期增重（kg）
选项1
Q13:选择的分娩方式。
顺产
剖腹产
顺转剖
Q14:为什么采取这种分娩方式？
选项1
Q15:相比孕前，产后最明显变化是什么？请列出三项
选项1
Q16:产后是否有过修复措施？
是，请详细
否
Q17:接下来6个月是否有备孕的计划。
是
否
Q18:请问您是否由以下确诊健康史（可多选）
无
高血压
糖尿病
癫痫
哮喘
心脏问题
胃部问题。
颈部问题
腰部问题
四肢关节问题
关节炎
运动损伤
其他手术史，以及服药情况，详情
Q19:亚健康问题（可多选）
失眠
容易疲劳
消化不良/食欲不振
情绪不稳定
其他
Q20:是否尝试过减肥？
是，请详请
否
Q21:日常运动及美体习惯（可多选）
普拉提
瑜伽
健身房
舞蹈、健身操
跑步、游泳等有氧运动
登山、徒步、滑雪、潜水
羽毛球、网球等球类
美体中心、美容院
其他
Q22:请问你可安排运动锻炼、塑形美体的频率。
每天锻炼1次或更多
每周2～3次。
每周1次
因客观情况，不能确定规律时间
Q23:请问您所期望的需求及目的，（请选择最新期望改善的两项。）
改善体形姿态
胸、背形美
腰、腹形美
臀、腿紧致
备孕/孕期锻炼
产后修复
肌肉劳损修复，放松腰部、肩颈肌肉
运动损伤修复
减脂减肥
肌肉力量锻炼
其他
Q24:请问你是如何了解到美塑普拉提？
大众点评推荐
美团推荐
微信朋友圈
朋友推荐
小红书推荐
公交车广告/停车场广告
其他
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号