小四班第二周学生健康信息申报表（学生用表） - 问卷调查调研模板

Q1:幼儿姓名

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Q2:幼儿身份证号码

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Q3:幼儿家长联系电话

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Q4:学生旅居史

学生近14天内曾经到过外地

学生近14天内有中高风险地区旅居史

学生近28天内从国（境）外来洋返扬

无

Q5:如果学生有以上旅居室，请按照序号如实填写（1.旅居的境外国家旅居的省级直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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Q6:学生接触史

学生近14天内与来自中高风险地区的人员有过接触

学生从与国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起28天内有过接触

学生近28天内与密集、次密接有过接触

无

Q7:如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写:1.接触日期；2.接触类型；3.接触人员姓名；4.接触人员来自何地）

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Q8:学生健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅（味）觉减退或消失

结膜炎（畏光流泪、结膜充血）

肌痛

腹泻

其他

无

Q9:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q10:学生是否缺课

是

否

Q11:签名填写要求:家长必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任。

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