实验幼儿园第一周幼儿健康信息申报表（幼儿用表）

Q1:填报日期

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Q2:幼儿姓名

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Q3:幼儿身份证号

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Q4:联系电话

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Q5:幼儿旅居史

幼儿近14天内曾经到过省外

幼儿近28天内有中高风险地区旅居史

幼儿近56天内从国（境）外来扬返扬

无

Q6:如幼儿有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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Q7:幼儿接触史

幼儿近28天内与来自中高风险地区的人员有过接触

幼儿从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

幼儿近35天内与密接、次密接有过接触

无

Q8:如幼儿有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员姓名；4.接触的人来自何地，精确到市区。）

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Q9:幼儿健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅觉味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

其它

无

Q10:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q11:幼儿是否缺勤

是

否

Q12:签名填写要求:幼儿共同生活成员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任*

实验幼儿园第一周幼儿健康信息申报表（幼儿用表）

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