东赵村出京问卷

Q1:最近核酸截图

Q2:通信行程卡截图

Q3:身份证正面照片

Q4:时间

Q5:村名

Q6:姓名

Q7:身份证号

Q8:联系方式

Q9:现居住地址，记不清写房东名字

Q10:性别

Q11:工作单位全称，具体做什么

Q12:上次出京时间例2022.1.1（未在本村居住填无）

:点击编辑备注说明

Q13:情况说明。例：哪天乘坐XX交通工具，从XX省XX市XX区XX县XX街道具体到门牌号返京，什么时间到东赵村，什么时间健康宝弹窗几或(未弹窗)最近核酸日期，行程码为XX。

Q14:返京第一次核酸时间。

Q15:返京后第二次核酸时间。

Q16:是否签订承诺书

Q17:返京日期及地点XX省XX市XX区

Q18:是否去过中高风险点位

Q19:是否弹窗

Q20:弹窗时间。

Q21:弹窗后第一次核酸，(未做写已通知做核酸)

Q22:弹窗后第二次核酸，(未做写已通知做核酸)

Q23:弹窗类别

Q24:房东姓名

Q25:是否当地本村人员

Q26:登记日期。