新幼第一周教职工共同生活成员健康申报表

Q1:填报日期

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Q2:教职工姓名

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Q3:教职工身份证号码

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Q4:联系电话

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Q5:教职工旅居史

教职员工近14天内曾经到过省外

教职员工近14天内有中高风险地区旅居史

教职员工近28天内从国（境）外来扬返扬

无

Q6:如教职工有以上旅居史，请按照一下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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Q7:教职工接触史

教职员工近14天内与来自中高风险地区的人员有过接触

教职员工与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起28天内有过接触

教职员工近28天内与确诊、阳性病例、密接、次密接有过接触

无

Q8:如教职工有以上接触史，请按照以下顺序如实填写（1.接触日期：2接触类型；3.接触人员姓名；4.接触的人来自何地，精确到市区）

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Q9:教职工健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅觉、味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

无

其他

Q10:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q11:教师是否缺勤

是

否

Q12:签名填写要求，不谎报，不瞒报，否则承担法律责任或其他责任

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Q13:签名

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