实验幼儿园中九班幼儿第一周健康申报表 - 问卷调查调研模板

Q1:填报日期（格式为220904）

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Q2:幼儿姓名

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Q3:幼儿身份证号

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Q4:联系电话

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Q5:幼儿旅居史

1.幼儿近14天内曾经到过省外

2.幼儿近28天内有中高风险地区旅居史

3.幼儿近56天内从国（境）外来扬返扬

4.无

Q6:如幼儿有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2,返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4. 隔离措施。）

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Q7:幼儿接触史

1.近28天内与来中高风险地区的人员有过接触

2.与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

3.近35天内与密接、次密接有过接触

4.无

Q8:如幼儿有接触史，请按照序号填写以下内容（1.接触日期；2.接触类型； 3.接触人员姓名;4.接触的人来自何地，精确到市区。）

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Q9:幼儿健康史

1.发热

2.干咳

3.乏力

4.鼻塞

5.流鼻涕

6.咽痛

7.嗅（味）觉减退或消失

8.结膜炎（畏光流泪、结膜充血）

9.肌痛

10.腹泻

11.其他

12.无

Q10:有症状的处理措施

已就医居家休息

末就医居家体息

已康复

Q11:幼儿是否缺勤

是

否

Q12:签名填写要求:幼儿必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任

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