健康调查问卷
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健康调查问卷
为了能达到更好的减脂效果，请您确认执行禧辰阳光健康方案前，如实填写您的身体健康情况信息，并确保能严格按照要求执行，工作人员会根据您的问卷信息及时记录。
:禧辰阳光健康方案仅适用于健康人群的减脂减重，不能替代任何药品和疾病治疗！明确告知:以下患者，不建议使用禧辰阳光健康体脂管理方案或食用方案中产品: 1.肝肾功能不全者 2.心脑血管疾病患者（心脏病，冠心病，脑供血不足，脑血栓，动脉硬化等） 3.严重胃肠炎 4.胃肠溃烂 5.克罗恩病患者 6.胰腺炎 7.胆囊炎患者 8.急性炎症发作期患者 9.重大疾病如癌症患者 10.一型糖尿病或严重的二型糖尿病患者 11.严重乳腺疾病患者（增生，结节，囊肿等） 12.眩晕症患者 13.心理疾病如暴躁症，抑郁症及精神分裂症患者 14.自体免疫缺陷如红斑狼疮患者 15.哮喘患者 16.乙肝大三阳患者 17.荨麻疹患者
Q1:姓名
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Q2:年龄
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Q3:性别
男
女
Q4:目前身高是多少？（厘米）
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Q5:目前体重是多少？（公斤）
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Q6:手机号码（微信是否同号，如不同号请备注微信号）
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Q7:目前五围数据分别是多少？
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Q8:饮食是否规律？（早6:00-8:00 中11:00-1:00 晚5:00-7:00）
三餐规律
三餐长期不规律
三餐偶尔不规律
具体时间
Q9:您每天都有吃早餐的习惯吗？
是
否
Q10:您一天的水果分量大概摄入多少？
50克以下
100-200克
200克以上
Q11:请问您的睡眠是否符合以下情况
入睡难
半夜醒
多梦
嗜睡
睡眠很好
Q12:您的排便情况是否正常？（一天1-2次排便）
是
否
Q13:您有多长时间肥胖史
3年内
5年内
10年以内
10年以上
Q14:您减肥历程时间有多久？
1-3个月
3-6个月
半年以上
1年以上
Q15:您减肥尝试过哪些方法？*
饮食搭配
运动减肥
抽脂或药物干预
中医减肥（拔罐，针灸等）
节食减肥
Q16:您减肥效果如何？*
一般
很好
没有效果
Q17:请问您的口味偏好是
重口味
辛辣
甜食
清淡
Q18:日常饮食方式
外卖
食堂
自己做饭
Q19:是否有抽烟喝酒的习惯？*
是
否
Q20:您一天喝水量多少？400ml一杯*
1-2杯
2-3杯
3-4杯
4-5杯
Q21:您主食以什么为主？*
白米饭
杂粮饭
馒头，面条 ，包子
土豆，红薯，玉米等
Q22:您做饭烹饪方式以什么为主？
清炒 清蒸
水煮 炖菜
爆炒，油炸，红烧，勾芡
Q23:您日常的工作时间段是？
朝九晚六
夜班
其它时间段
Q24:您平常爱吃什么零食？*
糖果蜜饯类
膨化食品类
肉干鱼干类
坚果类
其他零食
Q25:蛋、奶及其制品食用情况
每天都吃
经常食用（一周5-6次）
偶尔食用（一周2-3次）
不吃鸡蛋及蛋制品
不喝奶及奶制品
Q26:是否吃夜宵？*
是
否
Q27:您常吃动物油炒的蔬菜吗？（猪油，鸡油，鸭油等）*
是
否
Q28:您常吃肥肉或动物内脏吗？*
是
否
Q29:最近两年是否动过手术？*
是
否
Q30:近五年内是否患过以下疾病？*
高血压，高血糖，高血脂，高尿酸，痛风
低血压，低血糖
眩晕症，缺铁性贫血
癌症
哮喘病
红斑狼疮
胰腺炎
过敏史，荨麻疹
急性肠胃炎，胃溃疡，胆囊炎
严重乳腺疾病（增生，结节，囊肿）
乙肝大三阳
甲状腺患者（甲减，甲亢）
心理疾病（暴躁症，抑郁症，精神分裂症患者）
Q31:你是否有其他病史？如有请做简单说明
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Q32:目前是否在使用药物或者保健用品？如有请详细备注说明。
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