第二周小二班学生健康信息申报表

Q1:填表日期

no_show

Q2:学生姓名

no_show

Q3:幼儿身份证号号码

no_show

Q4:家长联系电话

no_show

Q5:学生旅居史

学生近14天曾经到过省外

学生近14内有中高风险旅居史

学生近28天内从（国）境外来扬返扬

无

Q6:如学生有以上旅居史，请按照序号如实填写（1、旅居的境外国家旅居的省及直辖市包括设区市，2、返扬日期、交通方式，3、航班、列车号，4、隔离措施。)

no_show

Q7:学生接触史

学生近14天内与来自中高风险地区的人员有过接触

学生与从（国）境外来扬返扬人员自该类人员入境起28天内有过接触

学生近28内与确诊、阳性病例、密接、次密接有过接触

无

Q8:如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1、接触日期；2、接触类型；3、接触人员姓名；接触人员来自何地)

no_show

Q9:学生健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅觉味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

其他

无

Q10:有症状的处置措施有症状的处置措施

未就医居家休息已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q11:学生是否缺课

是

否

Q12:签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认,如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任。”

第二周小二班学生健康信息申报表

关于

1年前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

第二周小二班 学生健康信息申报表

第二周小二班学生健康信息申报表