玉泉社区返永人员登记表

Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:手机

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Q4:玉泉社区居住地址

玉泉一组

玉泉二组

玉泉三组

玉泉四组

玉泉五组

玉泉六组

玉泉七组（含阳光雨城）

玉泉八组

玉泉九组

玉泉十组

玉泉十一组

玉泉十二组

玉泉富善小区

民欣苑

民荣苑

玉泉信合小区（五组）

玉泉富江小区（九组）

Q5:在永居住地（精确到室）

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Q6:到永日期

日期

Q7:何处返永

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:健康码行程码非必填

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:本人对以上提供的基本信息、健康康状况、行程情况等有关信息的真实性负责，如因信息不实引起疗变情传播和扩散，愿承担全部法律责任。

Q9:承诺人签名

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