2022秋季学生因病请假问卷调查

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Q1:班级

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:身份证号码

填空1

Q4:性别

填空1

Q5:报告日期

填空1

Q6:发病日期

填空1

Q7:缺课开始日期

填空1

Q8:缺课结束日期

填空1

Q9:缺课天数

填空1

Q10:主要症状

发热（≥38.0℃）

低烧、头痛

咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕

腹痛，腹泻

呕吐

皮疹

红眼

受伤

其他

Q11:诊断疾病

感冒

气管炎/肺炎

水痘

风疹

麻疹

腮腺炎

胃肠道疾病

心脏病

眼病

牙病

耳鼻喉疾病

泌尿系统疾病

神经衰弱

意外伤害

结核

肝炎

其他传染病

原因不明疾病

其他

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