江苏省梁丰高级中学高新区实验学校学生交通方式调查表

友情提醒：请你看清题目，仔细答题

Q1:年级

一年级

七年级

Q2:班级

1

2

3

4

5

6

Q3:姓名

填空1

Q4:请你选择孩子的到校方式

A.接送（须回答下面一题）

B.步行

C.骑自行车（满12周岁）

D.骑电瓶车（满16周岁）

E.坐公交车

Q5:你家孩子的接送方式是

A.私家车（须回答下面一题）

B.自行车（两轮电瓶车）

C.三轮车（三轮电瓶车）

D.四轮电瓶车

Q6:你家孩子接送车的车牌是

接送车车牌1

接送车车牌2

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