65周岁以上老年人能力评估表
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65周岁以上老年人能力评估表
日常生活活动评估表
Q1:姓名
A1
Q2:所在组
丁家组
文星组
张家组
蛇形组
水口组
洋冲组
炉下组
增佳冲组
石里组
清塘组
上部组
何清组
老屋组
唐家组
万里组
谭家组
神行冲组
王家台组
秧边组
排背塘组
Q3:B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
Q4:B.1.2洗澡
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
Q5:B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
Q6:B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
Q7:B.1.5大便控制
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分，完全失控
Q8:B.1.6小便控制
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
Q9:B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
Q10:B.1.8床椅转移
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
Q11:B.1.9平地行走平地行走
15分，可独立在平地上行走45m
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
Q12:B.1.10上下楼梯
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
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