招远市辛庄镇中心幼儿园特殊体质调查问卷

幼儿家长: 您好! 本园为加强对特异体质幼儿的管理,有效保障特握情况,建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案中给予适当照顾,在园生活中因材施教,时刻关注幼儿户内外活动情况,及时密切关注幼儿的健康动态,发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合,共同关心您的孩子的健康成长,请您认真如实填写此表。 如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况,我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病发生的事故(例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等),我园不承担任何责任。

Q1:幼儿班级

选项1

Q2:幼儿姓名

选项1

Q3:幼儿性别

选项1

Q4:幼儿身份证号:

选项1

Q5:家庭详细住址

选项1

Q6:您孩子是否有过敏史?(如果有请详细填写过敏)

选项1

Q7:您孩子是否患有特定疾病、特异体质或心理异常(特异体质请详细填写幼儿饮食、活动禁忌,如无异常请填写无)

选项1

Q8:您孩子不适宜参加的幼儿园活动有:

选项1

Q9:幼儿紧急状态下联络电话(父亲)

选项1

Q10:幼儿紧急状态下联络电话(母亲)

选项1

Q11:家长特殊告知事项及要求:

选项1
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