一年级一班一册信息统计

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，问卷内容保密，请您放心答题！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:班级

1班

2班

3班

Q4:身份证号

填空1

Q5:户籍地址（所在区/街道/具体楼门号）

填空1

Q6:实际居住地址（所在区/街道/具体楼门号）

填空1

Q7:日常共居者1

姓名

与学生关系

电话

身份证号

工作单位

Q8:日常共居者2

姓名

与学生关系

电话

身份证号

工作单位

Q9:日常共居者3

姓名

与学生关系

电话

身份证号

工作单位

Q10:日常共居者4

姓名

与学生关系

电话

身份证号

工作单位

Q11:备注信息（若没有，可直接跳过此题。）日常共居者超过四人，则在本题中备注。例：日常共居者5。姓名：xx、与学生关系：xx、电话:xx、身份证号：xx、工作单位：xx。

填空1

Q12:作为十八中附小学生的家长，我确保问卷中所有问题均如实回答，并对问卷回答进行了反复仔细检查。

是

否

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